RICOSTRUZIONE MAMMARIA SKIN-REDUCING

Dr. Alessandro Rivolin

“MASTECTOMIA SKIN-REDUCING CON RICOSTRUZIONE MAMMARIA”        

Oggigiorno le mastectomie con risparmio del complesso areola-capezzolo rappresentano la prima scelta demolitivo-ricostruttiva, quando, in presenza di neoplasia mammaria, si decide di asportare la ghiandola nella sua totalità. Solamente in quei casi, in cui la diagnosi clinica e strumentale (risonanza magnetica) ci sconsiglia fin dall’inizio di conservare la totalità dell’involucro cutaneo e così l’areola e il capezzolo, nei restanti casi l’iter chirurgico seguito è sempre la mastectomia “NAC-sparing”. 

Attualmente le mastectomie, con rispettive ricostruzioni, vengono classificate in tre tipi, a seconda che sia o non sia risparmiato il complesso areola-capezzolo e a seconda della dimensione e del grado di ptosi (discesa mammaria) della mammella operata: 

1. mastectomia NAC-sparing(asportazione totale della ghiandola mammaria con risparmio dell’intero involucro cutaneo della mammella e del complesso areola-capezzolo)
2. mastectomia skin-sparing(asportazione totale della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo con risparmio di gran parte dell’involucro cutaneo della mammella)
3. mastectomia skin-reducing(asportazione totale della ghiandola mammaria con riduzione dell’involucro cutaneo della mammella e riposizionamento verso l’alto del complesso areola-capezzolo, qualora questo possa essere risparmiato)  

La mastectomia skin-reducingtrova primaria indicazione nelle pazienti con mammelle di dimensione medio-grande e con un grado elevato di ptosi cutanea e del complesso areola-capezzolo, che non sono candidate ad un intervento conservativo (quadrantectomia). Questo tipo di mastectomia può essere eseguita solo quando non vi è evidenza clinica e/o strumentale (risonanza magnetica) di interessamento della cute sovrastante la neoplasia;l’interessamento del complesso areola-capezzolo invece non rappresenta una preclusione all’utilizzo di tale tecnica, in quanto è possibile eseguirne la ricostruzione immediatamente. 

          DIFFERENTI TIPOLOGIE DI MAMMELLE CANDIDATE A MASTECTOMIA SKIN-REDUCING

In caso di mastectomia skin-reducing, la fase ricostruttiva, nella grande maggioranza dei casi, viene eseguita contestualmente alla fase demolitiva; solo in casi particolari (mastite carcinomatosa), è meglio iniziare qualsiasi tipo di ricostruzione secondariamente, dopo che la paziente ha terminato le terapie oncologiche adiuvanti (chemioterapia e/o radioterapia).

In questo tipo di mastectomia, la ricostruzione viene fatta quasi sempre in un tempo unico, “one-stage”; ciò vuol dire che contestualmente alla fase demolitiva viene subito utilizzata una protesi mammaria definitiva per la ricostruzione del seno. L’intervento è tecnicamente sovrapponibile a una mastoplastica riduttiva, dalla quale differisce poiché vi è la completa asportazione della ghiandola mammaria, il cui volume è rimpiazzato dalla protesi, posta all’interno di una tasca sottocutanea formata dai muscoli gran pettorale e gran dentato e da un lembo dermico scolpito nelle fasi preliminari dell’intervento. A seconda del grado di ptosi, il complesso areola-capezzolo potrà essere peduncolato e trasposto oppure rimosso e innestato.

                                                                   PREOPERATORIO

                                     RICOSTRUZIONE “ONE-STAGE” MAMMELLA SINISTRA

Solamente nei rari casi in cui le caratteristiche anatomiche della mammella, del torace e dei muscoli utilizzati per la ricostruzione non permettono da subito l’utilizzo di una protesi, si procede ad una ricostruzione “two-stage”, che consiste nel posizionamento dapprima di un espansore mammario, che serve, con la sua progressiva espansione, a guadagnare volume muscolare e cutaneo, e successivamente nella sua sostituzione con la protesi definitiva.

                                      PREOPERATORIO                    CON ESPANSORE MAMMARIO

       RICOSTRUZIONE “TWO-STAGE” MAMMELLA DESTRA CON SIMMETRIZZAZIONE SINISTRA

Le linee d’incisione, attraverso le quali viene eseguita la mastectomia e da dove verrà inserita la protesi, sono quelle abitualmente utilizzate in una mastoplastica riduttiva; a fine intervento, residueranno pertanto sul seno una cicatrice a T invertita più una circolare attorno all’areola.

                                              LINEE DI INCISIONE E CICATRICE RESIDUA                   

Attraverso la medesima incisione sarà eseguita la biopsia del linfonodo sentinella, indicata solo in assenza di adenopatie clinicamente sospette, poiché in tal caso si procederà fin da subito alla dissezione ascellare. L’eventuale positività all’esame istologico intraoperatorio o definitivo del linfonodo sentinella comporterà la dissezione linfonodale ascellare, ossia l’asportazione di tutti i linfonodi di tale distretto.

Nel corso dell’intervento sarà effettuata anche una valutazione estemporanea con sezione al congelatore di saggi multipli dei dotti retroareolari, per escludere la presenza di residue cellule neoplastiche al di sotto del complesso areola-capezzolo; l’eventuale positività per malattia tumorale all’esame istologico intraoperatorio o definitivo comporterà l’asportazione dell’intero complesso areola-capezzolo, che non sarà più originale ma cutaneo. 

                                                                   PREOPERATORIO

RICOSTRUZIONE “ONE-STAGE” MAMMELLA DESTRA CON COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO CUTANEO E SIMMETRIZZAZIONE SINISTRA

In caso di mastectomia skin-reducing, il seno ricostruito si presenta sempre di dimensioni e di forma diversa da quello sano controlaterale. Sarà quindi quasi sempre necessario un intervento di simmetrizzazione di questo seno, che potrà consistere in una mastoplastica riduttiva, qualora sia volumetricamente più grande, in una mastopessi, qualora sia di eguale volume ma più cadente, o in una mastopessi con protesi qualora sia più piccolo e più ptosico. Nei casi non rarissimi di tumore bilaterale, i due seni vengono sempre trattati con lo stesso tipo di ricostruzione, a meno che non si presentino in partenza gravemente asimmetrici.

                                                                   PREOPERATORIO

            RICOSTRUZIONE “ONE-STAGE” MAMMELLA DESTRA E SIMMETRIZZAZIONE SINISTRA

Le pazienti sottoposte a mastectomia skin-reducing, solo a seguito della tipizzazione istologica definitiva del tumore, della valutazione dell’interessamento o meno dei linfonodi ascellari, qualora asportati, e dell’infiltrazione o meno da parte del tumore della cute sovrastante o della muscolatura sottostante, sapranno se avranno concluso il loro iter terapeutico con la sola terapia chirurgia, o dovranno sottoporsi a terapie mediche e/o strumentali adiuvanti (chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia).