RICOSTRUZIONE MAMMARIA NAC-SPARING

Dr. Alessandro Rivolin

“MASTECTOMIA NAC-SPARING CON RICOSTRUZIONE MAMMARIA”

Il tumore del seno è il tumore più frequente nel sesso femminile, per questo motivo la ricostruzione della mammella è un punto fondamentale nella riabilitazione fisica e psicologica delle donne sottoposte a mastectomia.

Il tipo di ricostruzione è in funzione dell’intervento chirurgico oncologico demolitivo eseguito, il quale, strettamente correlato all’estensione e al tipo di malattia, lascia degli esiti e delle mutilazioni permanenti di diversa entità. L’asportazione della ghiandola può essere infatti o solo parziale, riguardando una parte della mammella, quadrantectomia o interessare l’intera ghiandola, mastectomia.

Attualmente le mastectomie, con rispettive ricostruzioni, vengono classificate in tre tipi, a seconda che sia o non sia risparmiato il complesso areola-capezzolo e a seconda della dimensione e del grado di ptosi (discesa mammaria) della mammella operata: 

1. mastectomia NAC-sparing(asportazione totale della ghiandola mammaria con risparmio dell’intero involucro cutaneo della mammella e del complesso areola-capezzolo)
2. mastectomia skin-sparing(asportazione totale della ghiandola mammaria e del complesso areola-capezzolo con risparmio di gran parte dell’involucro cutaneo della mammella)
3. mastectomia skin-reducing(asportazione totale della ghiandola mammaria con riduzione dell’involucro cutaneo della mammella e riposizionamento verso l’alto del complesso areola-capezzolo, qualora questo possa essere risparmiato) 

La mastectomia NAC-sparing trova primaria indicazione nelle pazienti con mammelle di dimensione media o medio-piccola, che non presentano alcun grado di ptosi e che non sono candidate ad un intervento conservativo (quadrantectomia). Questo tipo di mastectomia può essere eseguita solo quando non vi è evidenza clinica e/o strumentale (risonanza magnetica) di interessamento della cute sovrastante la neoplasiae/o del complesso areola-capezzolo. 

             DIFFERENTI TIPOLOGIE DI MAMMELLE CANDIDATE A MASTECTOMIA NAC-SPARING

In caso di mastectomia NAC-sparing, la fase ricostruttiva, nella grande maggioranza dei casi, viene eseguita contestualmente alla fase demolitiva; solo in casi particolari (mastite carcinomatosa), è meglio iniziare qualsiasi tipo di ricostruzione secondariamente, dopo che la paziente ha terminato le terapie oncologiche adiuvanti (chemioterapia e/o radioterapia).

Indipendentemente dal fatto che la ricostruzione sia immediata o differita, questa può essere eseguita in un unico tempo chirurgico (“one stage”) o in due tempi (“two stage”).

La ricostruzione “one stage”consiste nel posizionamento di una protesi mammaria definitiva, ad integrare il volume ghiandolare asportato, all’interno di una tasca formata dal muscolo grande pettorale e dal muscolo gran dentato oppure dal muscolo gran pettorale e da un materiale di natura biologica o sintetica (ADM) 

                           PROTESI ANATOMICA                   MATERIALE DI NATURA BIOLOGICA (ADM)

                                                                      PREOPERATORIO 

                                       RICOSTRUZIONE “ONE-STAGE” MAMMELLA SINISTRA

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                                                                     PREOPERATORIO

                                               RICOSTRUZIONE “ONE-STAGE” BILATERALE

A volte però, quando le dimensioni del seno sono molto piccole e l’immissione immediata della protesi è limitata dalla scarsa disponibilità cutanea e/o muscolare, o ancora quando il desiderio della paziente è quello di avere un seno più grande, la ricostruzione viene eseguita in due tempi. La ricostruzione “two stage” consiste, dapprima nel posizionamento di un espansore mammario, per guadagnare con la sua progressiva espansione volume muscolare e cutaneo, e successivamente nella sua sostituzione con la protesi definitiva.

                                               PREOPERATORIO         CON ESPANSORE MAMMARIO

       RICOSTRUZIONE “TWO-STAGE” MAMMELLA SINISTRA CON SIMMETRIZZAZIONE DESTRA

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                               PREOPERATORIO                   CON ESPANSORE MAMMARIO BILATERALE

                                             RICOSTRUZIONE “TWO-STAGE” BILATERALE

L’incisione cutanea, attraverso la quale viene eseguita la mastectomia e da dove verrà inserita la protesi o l’espansore, ha direzione obliqua e si estende lateralmente dall’areola verso il quadrante supero-esterno e l’ascella, con andamento ad S italica. 

                                                                          INCISIONE

Nel corso dell’intervento sarà effettuata una valutazione estemporanea con sezione al congelatore di saggi multipli dei dotti retroareolari, per escludere la presenza di residue cellule neoplastiche al di sotto del complesso areola-capezzolo; l’eventuale positività per malattia tumorale all’esame istologico intraoperatorio o definitivo comporterà l’asportazione del capezzolo. Questo comunque potrà poi essere ricostruito secondariamente.

Dalla medesima incisione sarà eseguita la biopsia del linfonodo sentinella, indicata solo in assenza di adenopatie clinicamente sospette, poiché in tal caso si procederà fin da subito alla dissezione ascellare. L’eventuale positività all’esame istologico intraoperatorio o definitivo del linfonodo sentinella comporterà la dissezione linfonodale ascellare, ossia l’asportazione di tutti i linfonodi di tale distretto.

Indipendentemente dalla tempistica della ricostruzione, quasi sempre il seno ricostruito si presenta di dimensioni e a volte anche di forma diversa dal seno sano controlaterale. Sarà quindi quasi sempre necessario un intervento di simmetrizzazione di questo seno, che potrà consistere in una mastoplastica additiva, qualora sia volumetricamente più piccolo, in una mastopessi, qualora sia di eguale volume ma più cadente, o in una mastopessi con protesi qualora sia più piccolo e più ptosico. Mentre nei casi non rarissimi di tumore bilaterale, i due seni vengono sempre trattati con lo stesso tipo di ricostruzione, a meno che non si presentino in partenza gravemente asimmetrici.

Le pazienti sottoposte a mastectomia NAC-sparing, solo a seguito della tipizzazione istologica definitiva del tumore, della valutazione dell’interessamento o meno dei linfonodi ascellari, qualora asportati, e dell’infiltrazione o meno da parte del tumore della cute sovrastante o della muscolatura sottostante, sapranno se avranno concluso il loro iter terapeutico con la sola terapia chirurgia, o dovranno sottoporsi a terapie mediche e/o strumentali adiuvanti (chemioterapia, ormonoterapia, radioterapia).