RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTI AUTOLOGHI
RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTI AUTOLOGHI
13-04-2020 
Dr. Alessandro Rivolin
LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON TESSUTI AUTOLOGHI
(LEMBO DI MUSCOLO GRAN DORSALE ESTESO - ELDF)
La ricostruzione di un seno asportato a seguito di un carcinoma mammario non sempre viene eseguita con l’utilizzo di corpi estranei (espansori e/o protesi), poiché alcune pazienti, o per situazioni contingenti locali (radioterapia) o generali (intolleranza a corpi estranei), mal sopportano la presenza di protesi all’interno del proprio organismo e vanno incontro spesso a complicanze (contrattura capsulare, infezione, necrosi dei tessuti).
La contrattura capsulare periprotesica, cioè l’indurimento del seno ricostruito con una protesi, è la complicanza che più di frequente insorge in tali situazioni.
Pur avendo vari gradi di intensità, è spesso fastidiosa e dolorosa per le pazienti che la contraggono ed è anche causa di peggioramento del risultato cosmetico ottenuto, poiché provoca uno schiacciamento con risalita della protesi stessa e conseguente asimmetria nei confronti del seno controlaterale.
L’incidenza della contrattura capsulare, che secondo i dati riportati in letteratura varia da 10 al 16% nelle ricostruzioni di seni non irradiati, aumenta vertiginosamente fino al 40-45%, se il tessuto mammario è stato precedentemente o secondariamente irradiato.
La soluzione chirurgica che noi adottiamo in questi casi è di eseguire la ricostruzione mammaria non più con protesi bensì con l’esclusivo impiego di tessuto autologo, cioè proprio della paziente.
Nella pratica ricostruttiva ci sono varie aree anatomiche ove sia possibile prelevare del tessuto per la ricostruzione di un seno (addome, dorso, glutei, cosce) e varie sono le tecniche chirurgiche impiegate (tecniche chirurgiche tradizionali o microchirurgiche).
Noi utilizziamo da molti anni per le ricostruzioni con tessuto autologo un lembo muscolo-cutaneo-adiposo prelevato dal dorso della paziente (ELDF – Extended latissimus dorsi flap).
MUSCOLO GRAN DORSALE
Il muscolo gran dorsale è il muscolo più largo del corpo umano (20 x 40 cm e oltre); esso offre quindi un volume consistente, con variazioni ovviamente dipendenti dalla corporatura e dal trofismo muscolare delle pazienti.
Il contestuale prelievo di aree adipose adiacenti (dorsali-lombari-scapolari) ci permette di incrementarne ulteriormente la massa finale, che viene utilizzata per ricostruire completamente un seno mutilato o rimpiazzare la ghiandola asportata dopo una mastectomia o la protesi rimossa a seguito di complicanza.
DISEGNO PREOPERATORIO LEMBO PRELEVATO
Il ruolo del lembo di muscolo gran dorsale esteso nella ricostruzione mammaria è il seguente.
1. Sostituire volumetricamente la ghiandola mammaria asportata
Questa evenienza si verifica in pazienti che contraggono una recidiva di carcinoma mammario, avendo già precedentemente subito una quadrantectomia (asportazione di un quadrante mammario comprendente il tumore) e conseguente radioterapia (terapia radiante che serve ad eliminare eventuali piccoli focolai tumorali residui) e che quindi abbisognano ora di una asportazione totale della ghiandola (mastectomia) e di una contestuale ricostruzione con lembo autologo.
PREOPERATORIO
(recidiva tumorale seno destro)
POSTOPERATORIO
(dopo mastectomia seno destro e contestuale ricostruzione con lembo)
2. Sostituire volumetricamente una protesi rimossa a seguito di una contrattura capsulare
Questa evenienza si verifica in pazienti che sono già state ricostruite con protesi e che, a causa di radioterapia postoperatoria o per intolleranza a corpi estranei, vanno incontro ad una contrattura capsulare, che ci obbliga a rimuovere la protesi presente e a sostituirla con lembo autologo.
In queste pazienti, molto spesso si deve eseguire secondariamente un intervento di simmetrizzazione del seno sano controlaterale ed eventualmente anche un aumento volumetrico del seno ricostruito con iniezioni di grasso prelevato dalla paziente stessa (lipofilling).
PREOPERATORIO
(contrattura capsulare seno sinistro a seguito di radioterapia)
POSTOPERATORIO
(1° intervento: ricostruzione seno sinistro con lembo)
(2° intervento: lipofilling del seno ricostruito e mastoplastica riduttiva del controlaterale)
3. Ricostituire e ricostruire un seno demolito dalla mastectomia o da complicanza necrotica o infettiva
Questa evenienza si verifica in pazienti che hanno subito una mastectomia radicale senza ricostruzione o in pazienti, che una volta ricostruite con protesi, sono andate incontro a complicanze infettive e necrotiche dei tessuti, che ci hanno costretti a rimuovere le protesi stesse.
Anche in queste pazienti, molto spesso si deve eseguire secondariamente un intervento di simmetrizzazione del seno sano controlaterale ed eventualmente anche un aumento volumetrico del seno ricostruito con iniezioni di grasso prelevato dalla paziente (lipofilling).
Questi sono i casi in cui lo stato anatomico di partenza è indubbiamente il più drammatico per la paziente ed il più difficile per il chirurgo, infatti qui non ci si limita, come visto in precedenza, ad utilizzare il lembo per riempire un involucro cutaneo privato del proprio contenuto, la ghiandola, bensì si deve ricostruire e ricostituire completamente un seno dal nulla.
PREOPERATORIO
(rimozione di protesi a seguito di infezione)
POSTOPERATORIO 1° INTERVENTO
(dopo ricostruzione con lembo)
POSTOPERATORIO 2° INTERVENTO
(dopo lipofilling del seno ricostruito e mastoplastica riduttiva del controlaterale)
La ricostruzione di un seno mastectomizzato con questa tecnica non solo ci permette di eliminare la contrattura capsulare quindi il dolore che ne deriva, nelle pazienti che erano già state ricostruite con protesi e che sono andate incontro a questa complicanza, ma anche di prevenirla, in quelle pazienti che hanno rischi elevati di contrarla, ad esempio perché già precedentemente irradiate.
Inoltre, tale tecnica ci aiuta a affrontare situazioni localmente molto complicate, come quelle che si presentano a seguito di una complicanza infettiva e necrotica estesa, che sarebbe impossibile risolvere con l’utilizzo di protesi.
Gli esiti cicatriziali e funzionali che residuano dopo questo intervento sono rappresentati da una cicatrice sull’emidorso, di solito poco visibile ed occultabile dal reggiseno o dal costume da bagno e da una lieve ipofunzionalità del muscolo dorsale nei movimenti di trazione.
PREOPERATORIO POSTOPERATORIO